Lukáš přišel o část kolene. Pojišťovna odmítla platit: Nešlo o trvalý následek?

Lukáš z Českých Budějovic si v lednu roku 2016 poranil při fotbale koleno. Zranění si vyžádalo hospitalizaci a následné dlouhé léčení. Jelikož měl muž uzavřené úrazové pojištění, událost nahlásil řádně a včas své pojišťovně.

Pak Lukáš podstoupil tzv. mediální parciální menisektomii, tedy odstranění menisku. „Již u hlášení úrazu lékař předpokládal, že úraz zanechá trvalé následky. Pojistné podmínky, které byly k uzavřené smlouvě, jasně říkaly, že trvalé následky úrazu znamenají fyzické nebo funkční tělesné poškození, které je po doléčení příslušným lékařem prohlášeno za trvalý stav. Myslím si, že vyjmutí menisku je fyzické tělesné poškození, které je trvalé. Nedoroste,“ uvedl muž.

Pojišťovna: Nejde o trvalé následky

Pojišťovna ale Lukášovi vyplatila pouze odškodnění za úraz, náhradu za trvalé následky vyplatit odmítla. To si nenechal líbit a proti rozhodnutí instituce se na začátku roku 2017 odvolal. Jenže pojišťovna trvala na původním názoru. Spor se táhl až do konce roku 2017, kdy se Lukáš obrátil na právníka.

Plánujete na dovolené potápění či vodní lyže? Pozor na pojištění, úraz se může prodražit

„Jak z povahy operace, tak ze samotného hlášení pojistné události vyplněné ošetřujícím odborným lékařem, vyplývá, že úraz zanechá trvalé následky.  Podmínky pojistky jsou tak zjevně v tomto případě splněny,“ argumentoval právník Petr Novák z Vašenároky.cz v předžalobní výzvě, kterou zaslal pojišťovně.

Jelikož výše pojistné částky činila 500 tisíc korun, advokát dle oceňovací tabulky požadoval po pojišťovně proplatit 5 %, tedy 25 tisíc. Ta v reakci na předžalobní výzvu nechala znovu přezkoumat zdravotní dokumentaci poradním lékařem společnosti. Na základě nového posudku nakonec opravdu uhradila pojistné plnění v požadované výši. 

Po úrazech umírá 100 dětí ročně, prázdniny jsou kritické. Co řeší pojištění?

Problémové úrazové pojištění

Problémy s úrazovým pojištěním patří podle právníka mezi nejčastější, které se s pojišťovnami řeší. „Zamítnutí pojistného plnění u úrazových pojistek je pojišťovnami nejčastěji argumentováno tím, že příčinou poškození nebyl úraz. Mnoho klientů se na nás obrátilo s tím, že jim pojišťovna odmítla hradit z důvodu, že nebyla splněna definice úrazu podle platných pojistných podmínek,“ vysvětlil Dvořák.

Jak postupovat a na co si dát pozor?

• V první řadě je důležité nenechat se pojišťovnou odbýt a trvat na svém nároku. Pokud pojišťovna zamítá pojistné plnění z důvodu, že zdraví nebylo poškozeno úrazem, je vhodné výsledek šetření zkonzultovat s ošetřujícím lékařem. Pokud stanoviska pojišťovny a lékaře nesedí, je vhodné podat proti výsledku šetření odvolání.
• Jestliže, i přes podané argumenty, pojišťovna odmítá plnit, dalším postupem může být znalecký posudek, který nároky klienta potvrzuje, případně se následně obrátit na advokáta.
• Již při podpisu smlouvy je důležité dát si v pojistných podmínkách pozor na část výluky z pojištění, kde je definováno, kdy je pojišťovna zproštěna povinnosti vyplácet klientovi plnění. Tato kapitola se většinou zaměřuje na to, kdy je poškození zdraví způsobeno úrazem a kdy naopak jiným zapříčiněním.
• U podpisu smlouvy pojištění za úraz by si klienti měli také dávat pozor na oceňovací tabulky, které jsou často součástí smlouvy a které v konečném důsledku určují, kolik poškozený za jaký úraz dostane.